La actividad clínica más importante no corresponde a los procedimientos o prescripciones sino a los juicios a partir de los cuales fluyen todos los demás aspectos de la medicina clínica. En la época moderna de los grandes ensayos clínicos aleatorizados, es fácil pasar por alto la importancia de esta actividad mental de carácter intangible y centrar el objetivo en las guías prácticas de carácter algorítmico elaboradas para mejorar la asistencia. Una de las razones para explicar este aparente abandono es que se ha investigado mucho más sobre cómo deberían tomar decisiones los médicos (p. ej., aplicando el modelo de Bayes expuesto más adelante) que sobre cómo lo hacen realmente.Así, gran parte de lo que sabemos acerca del razonamiento clínico procede de estudios empíricos sobre actitudes de resolución de problemas no correspondientes al área médica.A pesar de los importantes adelantos tecnológicos efectuados en el siglo xx, la incertidumbre desempeña todavía un papel muy importante en todos los aspectos del proceso de toma de decisiones clínicas. Podemos saber que un paciente no va a vivir mucho, pero no sabemos con certeza cuánto lo va a hacer. Podemos prescribir un nuevo y potente bloqueante (o bloqueador) dereceptores para revertir la evolución de la enfermedad de un paciente, pero no podemos saber con certeza si el tratamiento va a tener el efecto deseado y sólo ese efecto. La incertidumbre en lo relativo a la evolución clínica crea la necesidad de utilizar conceptos de probabilidades y otros recursos matemáticos y estadísticos que faciliten el proceso de toma de decisiones clínicas. (Estos recursos se revisarán más adelante en el presente capítulo.)La incertidumbre se complica por la sobrecarga de información que caracteriza a la medicina moderna. El clínico experto de hoy en día necesita casi dos millones de bloques de información para ejercer la medicina. Los médicos están suscritos a un promedio de siete revistas de medicina, lo que representa más de 2 500 artículos nuevos cada año. Los ordenadores (computadoras) constituyen una solución obvia para el manejo de la información y para una mejor cuantificación y gestión de las incertidumbres diarias de la asistencia médica. Aunque existe la tecnología necesaria para informatizar la práctica médica, todavía es necesario resolver muchos problemas prácticos antes de que la información relativa al paciente pueda estandarizarse e integrarse en una plataforma electrónica única.Los tres ejemplos siguientes nos van a permitir presentar el razonamiento clínico:

● Un varón de 46 años de edad acude a su internista debido a que presenta hemoptisis como síntoma principal. El médico sabe que el diagnóstico diferencial de la hemoptisis incluye más de 100 procesos patológicos diferentes, incluido el cáncer y la tuberculosis (cap. 30). El estudio del paciente se inicia con algunas preguntas generales, y se le pide que describa sus síntomas y la cronología de éstos. Cuando finaliza la exploración física, e incluso antes de que se haya ordenado ninguna prueba, el médico ha formulado una hipótesis diagnóstica de trabajo y ha planificado un conjunto de pasos para comprobarla. Si el paciente es una persona sana no fumadora en fase de recuperación de una bronquitis vírica, la hipótesis del médico sería que la bronquitis aguda es la causa de la pequeña cantidad de esputo teñido de sangre que había observado el paciente. En este caso, una radiografía de tórax puede generar tranquilidad suficiente y descartar un trastorno más grave.

● Un segundo paciente de 46 años de edad con el mismo cuadro de hemoptisis y antecedentes de consumo de cigarrillos de 100 paquetes al año, tos matutina productiva y episodios de esputo teñidos con sangre puede permitir establecer como hipótesis diagnóstica principal un carcinoma pulmonar. En consecuencia, junto con la radiografía de tórax, el clínico obtiene la citología de esputo y debe remitir al paciente para la práctica de broncoscopia con aparato fibróptico.

● Un tercer paciente de 46 años de edad con hemoptisis, que procede de un país en vías de desarrollo, también debe estudiarse mediante ecocardiografía, debido a que el médico debe descartar que el soplo diastólico suave que ha detectado en el vértice cardiaco mediante auscultación, corresponda a una estenosis de la mitral de origen reumático.Estos tres casos ilustran dos aspectos del razonamiento clínico experto: 1) el uso de atajos cognoscitivos (estratagemas) como forma de organizar el complejo material no estructurado que se recoge en la evaluación clínica, y 2) el uso de hipótesis diagnósticas para consolidar la información e indicar los pasos apropiados para establecer el diagnóstico.

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