Los científicos de la esfera cognoscitiva que estudian los procesos ideatorios de los clínicos expertos, han observado que estos profesionales agrupan los datos en paquetes o “gajos” que almacenan en su memoria y manipulan para generar hipótesis diagnósticas. Debido a que la memoria a corto plazo sólo puede mantener entre siete a 10 unidades al mismo tiempo, el númerode paquetes de información que se pueden integrar de manera activa en actividades para la generación de hipótesis es también limitado. Los atajos cognoscitivos que se han expuesto tienen una función clave en la generación de hipótesis diagnósticas, muchas de las cuales se descartan con la misma rapidez con la que se generan.Una hipótesis diagnóstica establece un contexto de pasos diagnósticos a seguir y proporciona un conjunto de predicciones comprobables. Por ejemplo, si un hígado agrandado y muy doloroso en la exploración física se debe a hepatitis aguda (la hipótesis), ciertas pruebas de función hepática específicas deberían dar resultados muy altos (la predicción). Si las pruebas resultan normales, es probable que se requiera descartar la hipótesis o modificarla sustancialmente. Uno de los factores que hacen tan difícil la enseñanza del razonamiento diagnóstico es que los clínicos expertos no siguen un patrón fijo en el estudio del paciente. Desde el principio, están aceptando, refinando y descartando hipótesis diagnósticas. Las preguntas que realizan en la anamnesis están condicionadas por las hipótesis con las que trabajan en ese momento. Incluso la exploración física está dirigida por preguntas específicas más que por una lista de maniobras prefijada. Mientras que el estudiante realiza la palpación del abdomen del paciente alcohólico, esperando encontrar algún dato relevante, el clínico experto realiza una tarea de búsqueda dirigida.¿Existe esplenomegalia? ¿De qué grado es la hepatomegalia? ¿Presenta el hígado sensibilidad dolorosa a la palpación? ¿Existe alguna masa o ganglio linfático palpable? Cada pregunta centra la atención del profesional para excluir el resto de las entradas de información hasta que se obtiene la respuesta, lo que le permite ir a la siguiente pregunta específica.Los datos negativos suelen ser tan importantes como los positivos para el establecimiento y refinamiento de las hipótesis diagnósticas. La molestia torácica que no desencadena o empeora el ejercicio físico en un paciente activo reduce la probabilidad de que la causa subyacente sea una cardiopatía isquémica crónica. La ausencia de taquicardia en reposo y de aumento del tamaño de la glándula tiroides disminuye la probabilidad de hipertiroidismo en un paciente con fibrilación auricular paroxística.El carácter agudo de la enfermedad puede determinar en buena medida que se haga un poco de lado la prevalencia y otros aspectos de la situación descrita. Por ejemplo, a los clínicos se les enseña insistentemente a considerar la disección aórtica como una causa posible de dolor retroesternal agudo intenso, de la misma forma que el infarto miocárdico, incluso a pesar de que la evolución típica de la disección es diferente de la del infarto miocárdico y aunque la disección tenga una prevalencia mucho menor que la de éste (cap. 231). Esta recomendación está basada en el hecho de que es muy difícil efectuar un diagnóstico relativamente infrecuente aunque de consecuencias catastróficas, como la disección aórtica, a menos que se considere de manera explícita. Si el clínico no encuentra en la anamnesis ninguna de las alteraciones características de la disección y observa tensiones arteriales equivalentes en ambos brazos sin déficit del pulso, puede descartar con cierta tranquilidad la hipótesis de la disección aórtica. No obstante, si en la radiografía torácica se observa un ensanchamiento mediastínico, se restablece la hipótesis y se puede ordenar una prueba diagnóstica (p. ej., tomografía por computadora [computed tomography, CT] torácica, ecocardiografía transesofágica) para evaluarla con mayor profundidad. En situaciones no críticas, la prevalencia de los diagnósticos alternativos posibles debe desempeñar un papel mucho más prominente en la generación de las hipótesis diagnósticas.

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