Uno de los papeles clave que desempeña el médico en su asistencia profesional es el de actuar como agente o “abogado” del paciente para garantizar que la asistencia que recibe tiene un nivel alto de calidad. Los factores que influyen en este aspecto son los conocimientos, la capacitación y la experiencia del médico. Resulta evidente que los clínicos no pueden practicar medicina basada en pruebas (evidence-based medicine, EBM) (que se considera más adelante en el capítulo) si no están familiarizados con las pruebas. Como es de esperar, los especialistas por lo general conocen las pruebas de su campo profesional mejor que los médicos generales. Los cirujanos pueden ser más entusiastas para recomendar la cirugía que los especialistas no quirúrgicos debido a que su confianza en los efectos beneficiosos de la cirugía es mayor. Por la misma razón, los cardiólogos intervencionistas tienen mucha más tendencia a enviar a los pacientes con dolor retroesternal para cateterismo diagnóstico que los cardiólogos no intervencionistas o los médicos generales. Las “creencias” o convicciones del médico que sustentan estos estilos diferentes de la práctica profesional se basan en la experiencia personal y en el recuerdo actualizado, y en la interpretación de las pruebas médicas disponibles. Por ejemplo, los especialistas en insuficiencia cardiaca prescriben con mucho mayor frecuencia un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE) a sus pacientes con insuficiencia cardíaca debido a que están más familiarizados con el objetivo de este tratamiento (definido en ensayos clínicos de gran tamaño) y con los fármacos específicos (incluyendo su dosificación y sus efectos adversos), mientras que reaccionan con más tranquilidad frente a posibles problemas vinculados al tratamiento como el aumento en los niveles de creatinina o la hipotensión sintomática. En otros estudios de investigación se ha demostrado una amplia distribución de tiempos de aceptación del tratamiento antibiótico para la enfermedad ulcerosa péptica tras la amplia diseminación de la “prueba” en la bibliografía médica. Algunos gastroenterólogos aceptaron este nuevo tratamiento antes de que las pruebas fueran concluyentes (como reflejo, quizá, de un estilo de práctica profesional másenérgico), mientras que otros gastroenterólogos fueron por detrás (un estilo de práctica profesional más conservador, asociado en este caso a médicos de mayor edad). En conjunto, los internistas fueron varios años por detrás de los gastroenterólogos.La opinión de los líderes con mayor influencia también puede producir un efecto importante en los patrones de la práctica profesional. Esta influencia puede darse a nivel nacional (p. ej., médicos expertos que participan en reuniones de ámbito nacional) o a nivel local (p. ej., programas educativos locales, “consultores periodísticos”). Los líderes de opinión no necesariamente son médicos. Al pasar visita junto a farmacéuticos clínicos, los médicos cometen errores de medicación con menos frecuencia y tienen más tendencia a utilizar tratamientos cuya eficacia está basada en las pruebas.El bienestar del paciente no es el único factor que influye en las decisiones clínicas. La percepción del clínico acerca del riesgo de una demanda por negligencia profesional debida a una decisión errónea o a una evolución mala ha dado lugar a un estilo de práctica profesional denominado medicina a la defensiva. Esta práctica conlleva la realización de pruebas y la administración de tratamientos con un riesgo marginal muy pequeño que impide la crítica futura en el caso de una evolución adversa. Por ejemplo, una mujer de 40 años de edad con antecedentes de larga evolución de cefalalgia intermitente y un cuadro reciente de cefalalgia grave con exploración neurológica normal tiene muy pocas posibilidades de presentar una enfermedad estructural intracraneal. La realización de una CT craneal o de imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) en esta situación constituiría un ejemplo de medicina defensiva. Por otra parte, los resultados de la prueba podrían tranquilizar a un paciente con una excesiva ansiedad.

Tags: ace, cirujanos, evidence based medicine, los especialistas, medicine