Las estratagemas cognoscitivas o “reglas empíricas” que en conjunto conforman la heurística, permiten resolver con gran eficacia problemas complejos del tipo que surge todos los días en la medicina clínica. Los clínicos se apoyan en tres tipos básicos de heurística. Al estudiar a un paciente, suelen ponderar la probabilidad de que su cuadro sintomático sea similar al de la clase de pacientes en los que se consideran las hipótesis diagnósticas principales. En otras palabras, el clínico busca el diagnóstico del cual el paciente parece constituir un ejemplo representativo; este tipo de estratagema cognoscitiva se denomina representatividad heurística.Mediante este mecanismo de representatividad heurística, un clínico experto puede necesitar sólo unas pocas características de los antecedentes para establecer una hipótesis diagnóstica valiosa.Por ejemplo, un paciente de edad avanzada con fiebre de inicio reciente, tos con producción de abundante esputo, dolor de pecho pleurítico unilateral y disnea se identifica fácilmente como ajustado al patrón de neumonía aguda, probablemente de origen bacteriano. La identificación de consolidación pulmonar focal en la exploración física aumentará la confianza del clínico en este diagnóstico, debido a que se ajusta al patrón de la neumonía bacteriana aguda. Todo ello permite alclínico experto efectuar una evaluación del paciente eficaz, dirigida y rentable desde el punto de vista terapéutico, aunque en los antecedentes (anamnesis) o en la exploración física tal vez no existan muchos más datos de relevancia directa. El estudiante de medicina o el residente poco experto, que todavía no ha aprendido los patrones de mayor prevalencia en medicina clínica, debe esforzarse mucho más para alcanzar el mismo resultado y con el riesgo de pasar por alto el problema clínico importante en el contexto de una gran cantidad de datos recogidos de manera compulsiva pero inútiles.No obstante, el clínico que utiliza el mecanismo de representatividad heurística puede extraer conclusiones erróneas cuando no tiene en cuenta la prevalencia básica de dos entidades diagnósticas posibles (es decir, las probabilidades a priori o preprueba). Consideremos un paciente con dolor retroesternal pleurítico, disnea y febrícula. Un facultativo puede establecer que las dos principales alternativas diagnósticas son la neumonía aguda y la embolia pulmonar aguda. Los clínicos que utilizan la representatividad heurística podrían considerar que ambos diagnósticos son igualmente probables, aunque esta consideración sería errónea si la neumonía fuera mucho más prevalente en la población a la que pertenece el paciente. Los errores también se deben al hecho de pasar por alto que un patrón basado en un pequeño número de observaciones previas esprobablemente menos fiable que el establecido sobre muestras de pacientes de mayor tamaño.Un segundo atajo cognoscitivo frecuente, la disponibilidad heurística, se refiere a los juicios clínicos efectuados en función de la facilidad de recuerdo de casos similares estudiados previamente. Por ejemplo, el clínico experimentado puede recordar a 20 pacientes de edad avanzada que ha estudiado durante los últimos años y que presentaron disnea indolora de inicio agudo y en los que finalmente se diagnosticó un infarto agudo de miocardio. El clínico con poca experiencia puedededicar un tiempo muy valioso a descartar una causa pulmonar de los síntomas antes de considerar y establecer el diagnóstico cardiaco. En esta situación, el patrón clínico que presenta el paciente no se ajusta al patrón esperado del infarto miocárdico agudo, pero la experiencia con esta presentación atípica y la capacidad para recordarla pueden facilitar al clínico el establecimiento del diagnóstico correcto.Los errores debidos al mecanismo de disponibilidad heurística pueden deberse a diferentes errores sistemáticos de memoria. Por ejemplo, los cuadros de tipo catastrófico suelen recordarse con una claridad y una intensidad desproporcionadas respecto a su auténtico valor y, por supuesto, las experiencias más recientes resultan más fáciles de recordar y, por tanto, influyen con mayor intensidad en el juicio clínico.La tercera estratagema cognoscitiva de amplio uso, la heurística “basal”, entraña calcular una probabilidad partiendo de un punto conocido (la base) y ajustarla al nuevo caso. El uso de datos básicos puede ser muy útil para el diagnóstico, pero a menudo se la emplea de manera inexacta.Por ejemplo, el médico puede juzgar que es muy grande la probabilidad de arteriopatía coronaria (coronary artery disease, CAD) después de obtener resultados positivos en una prueba ergométrica con talio, porque la predicción se basó en el resultado de tal prueba (“prueba positiva = gran probabilidad de CAD”). Sin embargo, como será expuesto, tal predicción sería inexacta si el cuadro clínico (previo a la prueba) del paciente en estudio señala muy poca probabilidad de enfermedad (p.ej., mujer de 30 años sin factores de riesgo). Como se ilustra en este ejemplo, los elementos básicos no son obligadamente los mismos que las probabilidades previas a la prueba (consultar “Cuantificación de la probabilidad de una enfermedad y teorema de Bayes”, más adelante).

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